Sykdomslære

Venøse leggsår er en utbredt, kronisk og tilbakevendende lidelse som forekommer hos mellom 0,1 % og 0,3 % i Storbritannia   ³. Opptil 10 % av befolkningen i Europa og Nord-Amerika har svikt i veneklaffer, der 0,2 % utvikler venøse leggsår   ⁴. I Storbritannia er forekomsten av venøse leggsår mellom 1,2 og 3,2 per 1000 innbyggere, og det betyr at det til enhver tid er 70000–190000 personer i Storbritannia med et venøst leggsår   ⁵.

Og siden befolkningen stadig eldes vil disse faktorene øke kostnaden for pasientene og helsesektoren i tiden fremover.

Sykdomsårsak

Venøse leggsår skyldes kronisk venesvikt. Dette skjer når veneklaffene (dype og/eller overflatiske og/eller perforatorer) ikke fungerer som de skal og lar blod strømme tilbake (refluks) til veneområdet nedenfor.

Patologien kan også omfatte veneobstruksjon (f.eks. når blodet koagulerer)   ⁶. Venedrenasjen er svekket, noe som vil føre til venøs hypertensjon   ^{7   8}. Mellom 40–50 % av alle venøse leggsår skyldes svikt i det overflatiske venesystemet kombinert med svikt i perforatorer, mens det dype venesystemet   ⁴  vanligvis er normalt.

Diagnoser på kronisk venesvikt er basert på kliniske kjennetegn; kronisk venøs hypertensjon forårsaker en rekke hudforandringer:

• ødem
• synlige kapillærer rundt ankelen
• trofiske hudforandringer, som hyperpigmentering, forårsaket av hemosiderin
• atrophie blanche
• fortykning av huden og underliggende vev (lipodermatosklerose) og
• staseeksem   ⁹.

Hos pasienter med kronisk venesvikt vil leggmuskulaturens svekkede evne til å pumpe veneblod, bidra til å utvikle og forsinke helingen av venøse leggsår. Derfor brukes kompresjonsbehandling mot venesvikt i leggen    ^{5   10}.

Det finnes mange risikofaktorer for venøse sår, som arv, fedme, venøs okklusjon og alder   ^{4  10}. Det er viktig å merke seg at venøse leggsår oppstår på nytt hos opptil 70 % av alle som er utsatt   ⁴. Over 95 % av alle venøse leggsår forekommer under kneet, vanligvis rundt kulen på hver side av ankelen, og såret kan være avgrenset eller perifert  ¹¹.

Klinisk og økonomisk belastning

I Storbritannia er det anslått at venøse leggsår koster National Health Service £400m ($720m; €600m) per år   ^{12   13} . Mesteparten av disse helsekostnadene tillegges hjemmesykepleien, ettersom britiske hjemmesykepleiere bruker opptil halvparten av tiden på å behandle pasienter med leggsår   ^{12   13}.

Leger må være klar over at venøse leggsår heles raskere hvis pasienten kan legges inn på sykehus og ligge med hevet ben ¹⁴.

Altfor ofte blir det ikke iverksatt tidlig forebyggende behandling på grunn av manglende kapasitet på sykehussenger samt et ønske om uavhengighet hos pasienten. Det er i tillegg knyttet høye kostnader til sykehusinnleggelse  ¹⁴.

Effekten på pasientens livskvalitet

Venøse leggsår er ofte en kroniske lidelse. Pasienten kan ha lange perioder med heling før det oppstår nye skader, som kan strekke seg over tiår, og med påfølgende infeksjon og svekket livskvalitet   ¹⁵.

Behandling av leggsår utføres for det meste av hjemmesykepleien. Hjemmesykepleiere og fastleger har imidlertid begrenset tid til pasienter, og denne tiden brukes ofte til klinisk behandling   ¹⁵. Psykologiske og sosiale effekter av venøse leggsår har fått lite oppmerksomhet i retningslinjer for klinisk behandling, men de omfatter sosial isolasjon, angst og depresjon, og særlig når sårene er svært væskende og smertefulle   ¹⁵.

I en nyere undersøkende studie som ble utført for å sammenligne opplevelsen av smerte og stress hos 49 pasienter med kroniske sår som ble behandlet med atraumatiske vs tradisjonelle bandasjer under bandasjeskift, var akutte episoder av smerte og stress mye lavere hos pasienter som ble behandlet med atraumatiske bandasjer   ¹⁶.

Behandling

Det finnes flere retningslinjer og felles anbefalinger for behandlingen av venøse leggsår   ^{9    17}. Noen dokumenter fokuserer på kompresjonsbehandling   ^{7   1}. Det skal foretas en omfattende vurdering av pasienten, såret og omkringliggende hud ved første møte og ved hyppige intervaller for å veilede pågående behandling   ^{9   17   18}.

Forberede sårsengen

Prinsippene med å forberede sårsengen, f.eks. med TIME-akronymet, fremmer en systematisk tilnærming til vurdering   ^{19   20   21   22}.

TIME er en modell som består av de fire komponentene som støtter forberedelse av sårsengen:

• Tissue management (vevsbehandling)
• Inflammation and infection control (betennelses- og infeksjonskontroll)
• Moisture balance (fuktighetsbalanse) og
• Epithelial advancement (kantforbedring)   ²⁰ .

Debridering er nødvendig for å fjerne dødt eller forringet vev, samt fremme dannelsen av friskt granulasjonsvev,   ¹⁷  og det kan også påvirke betennelses- og infeksjonskontroll   ²⁰.

Risiko for infeksjon

Kroniske ikke-helende sår i bena er utsatt for infeksjon, som kan forårsake alvorlige komplikasjoner som forsinket sårheling, cellulitter, forstørret sår, svekket smerte og dypere sårinfeksjoner som forårsaker systemisk sykdom   ^{14   23}.

Kompresjonsbehandling og debridering av såret kan avgrense infeksjonen og fremme helingen   ²³. Antimikrobielle bandasjer kan brukes kortsiktig i behandlingen av sårinfeksjon   ²¹. Det er ikke dokumentert at rutinemessig bruk av systemisk antibiotika fremmer helingen av venøse leggsår   ^{23   24}.

Sårvæske i venøst leggsår

Venøse leggsår væsker vanligvis mer enn andre typer kroniske sår.   ²⁵. Dårlig sårvæskehåndtering kan ha ugunstig innvirkning på pasientens livskvalitet, og er forbundet med skade på sårsengen og omkringliggende hud, økt infeksjonsrisiko, forsinket sårheling og økte kostnader for helsesektoren   ²⁵.

Det aller viktigste for å redusere mengden sårvæske er ikke bandasjen, men å opprettholde riktig kompresjonsbehandling.   ¹⁷.

Kompresjonsbehandling

Det er bred enighet om at kompresjonsbehandling er viktig i behandlingen av venøse leggsår. Såret heles raskere enn uten kompresjonsbehandling   ²⁶, og etter heling er det færre tilbakefall   ²⁷.

Det brukes en rekke medisinsk utstyr til kompresjonsbehandling, som ulike typer bandasjer, bandasjesystemer og plagg som sikrer vedvarende kompresjon, i tillegg til pneumatisk utstyr som kan gi ujevn kompresjon   ²⁴.

Det er svært viktig at underliggende sykdomsårsak blir fastslått og arteriell sykdom er utelukket før man iverksetter kompresjonsbehandling på et leggsår. Dette kan gjøres med en helhetsvurdering og noen enkle undersøkelser. I 15–20 % av alle venøse leggsår er det samtidig en arteriell svikt   ²⁸, og sårene kalles «kombinasjonssår». Arteriell svikt utredes ved å måle forholdet mellom trykket i ankelen og i armen (ABPI), som er over 0,95 hos friske personer   ²⁹. Kompresjonsbehandling må unngås ved alvorlig, kritisk iskemi i ben   ²⁴.

Betydningen til bandasjer i behandlingen av venøse leggsår

Sår i huden skal beskyttes med sårbandasje mot ytterligere skade, i tillegg til behandling. Ettersom venøse leggsår er forbundet med store mengder sårvæske som inneholder proteaser og betennelsescytokiner som kan skade omkringliggende frisk hud, anbefales det i dag å bruke sårbandasjer som håndterer sårvæske samtidig som de holder sårsengen fuktig   ^{24   30}.

Effektiv håndtering av sårvæske viser seg å redusere helingstiden, redusere risikoen for skade og infeksjon, og gi pasienten økt livskvalitet samt øke klinisk og økonomisk effektivitet   ¹⁹.

Valgt bandasje bør være:

• effektiv ved kompresjonsbehandling, dvs. holde på fuktighet uten å lekke når den utsettes for trykk.
• atraumatisk uten å skade sårsengen eller omkringliggende hud når den fjernes
• behagelig og myk mot sårsengen
• lite allergifremkallende
• fremdeles intakt når den fjernes
• kostnadseffektiv, dvs. tilby optimal brukstid   ¹⁷.

Andre avanserte behandlinger for venøse trykksår

Når alle standard behandlingstiltak er iverksatt, bør tilhørende behandlinger for kroniske venøse leggsår vurderes   ^{24   31}. Omfattende behandling bør inkludere kompresjonsbehandling, lokal debridering av såret, infeksjonskontroll, riktig fuktighetsbalanse i såret med egnede bandasjer samt eventuelt bruk av pentoksifyllin   ^{24   31}. Hyperbar oksygenbehandling kan brukes hos pasienter med kroniske sår, men det er foreløpig begrensede studier på effekten av behandlingen på kroniske venøse leggsår   ³².