Язвы диабетической стопы

Пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа имеют пожизненный 25%-ный риск развития язв стопы . Инфицированные или трофические диабетические язвы стопы присутствуют примерно у 25% всех пациентов с диабетом, поступающих в больницу  . Диабетические язвы стопы составляют почти две трети всех нетравматических ампутаций нижних конечностей в Европе и США  . 

Эти данные подтверждают важность надлежащего, своевременного и эффективного лечения диабетических язв стопы.

Этиология

Причинами изъязвления диабетической стопы является сочетание хронического сужения мелких артериол, поставляющих кислород в ткани , диабетического артериосклероза, который приводит к ишемии тканей, и высокого венозного давления, вызывающего отек и гипоксию мягких тканей.

У пациентов, страдающих диабетом, развиваются специфические факторы риска, приводящие к появлению язв стопы, включая потерю чувствительности в результате диабетической нейропатии, предшествующие повреждения кожи или язвы, деформацию нижних конечностей и другие причины давления, внешних повреждений, инфицирования и хронической ишемии в результате заболевания периферических артерий .

Клиническая и экономическая нагрузка

На 2014 год в мире насчитывалось 422 млн. взрослых с диабетом по сравнению с 108 млн. на 1980 г. . Глобальное распространение (стандартизированное по возрасту) диабета почти удвоилось с 1980 г., при этом количество больных среди взрослых выросло с 4,7% до 8,5%, что отражает рост связанных факторов риска, в основном вследствие ожирения.  

Уровень ампутации нижних конечностей в результате наличия диабетических язв стопы обычно в 10-20 раз превышает количество подобных операций у недиабетиков . В 2010 г. в США примерно 73000 нетравматических ампутаций нижних конечностей были проведены у взрослых пациентов, страдающих диабетом, старше 20 лет ; 60% выполнены у людей с диабетом.  

В США по данным Medicare в период с 2006 по 2008 годы пациенты с диабетическими язвами стопы посещали медицинских работников амбулаторно примерно 14 раз в год и госпитализировались примерно 1,5 раза в год. В США стоимость ухода за каждым больным с диабетическими язвами стопы составила примерно 33000 долл. США в год из всех услуг Medicare . Пациенты, прошедшие ампутацию нижних конечностей, посещали медицинских работников амбулаторно примерно 12 раз в год и госпитализировались примерно дважды в год, а общая стоимость таких услуг составила 52000 долл. США в год.   
 

Влияние на качество жизни пациента

Исследования подтверждают, что по результатам ответов на стандартные опросники, пациенты, страдающие диабетом, успешно излечившие диабетическую стопу, имеют более высокое качество жизни, обусловленное состоянием здоровья (HRQoL), по сравнению с с пациентами с хроническими неизлеченными диабетическими язвами стопы  . Уход за пациентами с диабетом с диагнозом диабетическая стопа и хроническими неизлеченными язвами является тяжелой эмоциональной нагрузкой для медицинских работников  .

Лечение

Успешное лечение и диагностирование пациентов с диабетической стопой включает комплексный подход к заботе о физическом, психологическом и социальном здоровье пациента и наблюдение за состоянием ран  .

Лечение диабетических язв стопы начинается с оценки, определения степени и классификации язв на основе клинической оценки распространенности и глубины язв и наличия инфекции, что определяет характер и интенсивность лечения    . Степень ишемии у пациентов с диабетическими язвами стопы оценивается лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) и измрением давления в пальцах ног  . Для тестирования периферийной нейропатии существует два простых и эффективных метода:

• Монофиламент 10 г для тестирования сенсорной нейропатии применяется в различных местах подошвенной области стопы.
• Стандартный камертон 128 Гц используется для тестирования чувствительности к вибрациям, с той же целью можно использовать биотезиометр  

Для пациентов с периферийной нейропатией очень важно разгрузить рисковые области стопы с целью равномерного перераспределения давления  . Неадекватная нагрузка приводит к повреждению тканей и изъязвлению.

С целью комплексной оценки и лечения диабетических язв стопы раны следует классифицировать в соответствии с утвержденным клиническим инструментом. Система Университета Техаса (UT) стала первой утвержденной классификацией диабетической стопы, включающей три уровня и четыре этапа изъязвления   .

Европейская ассоциация по лечению ран (EWMA) утверждает, что основное внимание при лечении ран у пациентов с диагнозом диабетическая стопа следует уделять радикальному и регулярному очищению, бактериальному контролю, частому осмотру и поддержанию правильного баланса влаги для предотвращения размягчения тканей   . Перед началом первичной хирургической обработки раны необходимо всегда определять состояние сосудов пациента. Пациенты, требующие реваскуляризации, не должны подвергаться обширной хирургической обработке ран в связи с риском травмирования тканей с поврежденной сосудистой системой   .

Несмотря на кажущуюся логичность утверждения о том, что эффективный контроль уровня сахара в крови может стимулировать лечение диабетических язв стопы, данное допущение никак не подтверждается опубликованными исследованиями   . Объяснить такую ситуацию может то обстоятельство, что диабетический артериосклероз мелких сосудов необратим и с течением времени он не реагирует на нормогликемию   

Риск инфицирования

Хронические неизлеченные язвы стопы подвержены инфекции, а это, в свою очередь, может привести к серьезным осложнениям, включая остиомиелит и септицемию     . 

При постановке диагноза инфицированных язв лечение основывается на клинической стадии инфекции, при этом обычно проводится рентгенография, позволяющая исключить или подтвердить остиомиелит   . Наиболее часто инфицирующими организмами являются аэробные грамположительные кокки, аэробные грамотрицательные бациллы и анаэробные организмы в глубоких язвах       .

В соответствии с принципами Американского общества инфекционных болезней (IDSA) наличие инфекции определяется по очевидному гнойному отделяемому и/или наличию двух или более признаков воспаления (покраснение, боль, болезненность, повышенная температура или отвердение   . Контроль и лечение инфекции диабетических язв стопы должны осуществляться многопрофильной бригадой экспертов, включающей хирургов, специалистов по инфекционным заболеваниям, диабетологов, микробиологов и средний медперсонал   .

Роль повязок в контроле диабетических язв стопы

После очищения диабетические язвы стопы следует содержать в чистоте и влажности, но без излишнего экссудата, при этом повязки следует подбирать в соответствии с характеристиками язв - обширность экссудата или некротической ткани .  Некоторые повязки пропитываются антимикробными средствами во избежание инфицирования и улучшения результатов лечения язв  .

Использование повязки, обеспечивающей влажное лечение раны, стимулирует естественный процесс размягчения и удаления мертвой ткани, который называется аутолитическим очищением раны. При этом не следует использовать повязки, выделяющие влагу, так как такие повязки могут создавать благоприятную среду для мацерации. Кроме того, не рекомендуется использовать гигроскопичные повязки при наличии ишемии и/или гангрены    .

Очень важно применять стратегию предотвращения травм и минимизировать боль от ран во время смены повязки  . Для этого можно использовать мягкие силиконовые повязки и избегать лишних манипуляций с раной  . На сегодняшний день установлено, что многие пациенты, включая страдающих нейропатией или нейроишемией, чувствуют боль от ран во время процедур  .

Другие прогрессивные виды лечения диабетических язв стопы

Улучшить лечение язв может вспомогательная терапия, например, терапия ран отрицательным давлением (NPWT), использование индивидуально подобранных полупроницаемых повязок из полимерных мембран, культивированных человеческих кожных трансплантатов и применение стимуляторов роста  .

Все язвы, подверженные длительному или частому давлению или стрессу, включая вызванные давлением раны на пятках, медальные и латеральные язвы стопы, или регулярному умеренному давлению (подошвенные язвы стопы), хорошо реагируют на снижение давления, которого можно достичь механической разгрузкой соответствующей области. К разгружающим устройствам относятся полноконтактные шины, шинные ортезы, модифицированная обувь и другие вспомогательные устройства для ходьбы  .

Обучение пациентов уходу за собой

Эффективный уход за ногами возможен только при условии сотрудничества пациентов, сиделок и медицинских специалистов. Обучение пациентов надлежащему уходу за ногами и периодическому осмотру позволяет эффективно предотвращать изъязвление  .